| Dades personals / Personaj datumoj |
| Nom(s) / Nomo(j) | |
| Cognom(s) / Familia(j) Nomo(j) | |
| Adreça / Adreso | |
| Codi postal / Poŝtkodo | |
| Població / Loĝloko | |
| Comarca o país / Regiono aŭ lando | |
| Telèfon / Telefono | |
| Correu electrònic / Retpoŝto | |
| Edat / Aĝo | |
Opcions en el menjar (vegetarià, celíac, etc) / Manĝo-specifaĵoj (vegetarano, celiakulo, ktp.)
Confirmarem la possibilitat segons les disponibilitats del lloc / Ni konfirmos la aferon laŭ la eblecoj de la gastejo | |
| Cotització (inclou el programa i pensió completa) / Kotizo (inkluzivas programon kaj plenan gastigadon) |
| Inclou: el dinar i el sopar de dissabte, dormir, l’esmorzar i el dinar de diumenge. / Ĝi inkluzivas: sabatan tagmanĝon kaj vespermanĝon, tranoktadon, dimanĉan matenmanĝon kaj tagmanĝon.: | 38 euros / eŭroj |
| Forma de pagament / pago |
| Cal fer una paga i senyal de 10 eŭros / necesas 10-eŭra antaŭpago |
| Al compte / Al la konto 2100-0461-90-0200055053 de "Caixa d'Estalvis i Pensions de Barcelona" |
| A en Christian Pinard mitjançant un xec nominatiu a l’adreça: 23, carrer de l’hospici - 66500 Prada (Conflent) / per ĉeko al Christian Pinard, 23, carrer de l’hospici - 66500 Prada (Conflent) |
| Sóc membre de KEA, cobreu-me al meu compte / Mi membras en KEA, bonvolu mem enkasigi |
|
enviar / sendu
|